Tyreoidea- / Sköldkörtelssjukdomar: Patogenes & Diagnostik

Patogenes

I Sverige de flesta tyreoideasjukdomarna –> autoimmun genes & är närbesläktade.

• toxisk diffus struma (Graves sjukdom)
• Hashimotossjukdom (kronisk lymfocytär tyreoidit) med eller utan hypotyreos
• Hypotyreos med atrofisk tyreoidea (där säkert den atrofiska sköldkörteln är slutstadiet av Hashimotos sjukdom)
• Tyst tyreoidit med undergruppen post partum tyreoidit

Den immunologiska rubbningen = både humoral & cellmedierad immunitet. Den kan leda till både ökad såväl som minskad produktion av tyreoideahormoner & i tillväxt e atrofi av tyreoidea.
Viktigaste ur medicinsk synpunkt är AK mot TSH-receptorn (TRAk) –> kan stimulera (oftast) eller blockera (sällan) tyreoideas TSH-receptor.
+ Ak mot tyreoperoxidasenzymet (TPOAk). Man kan påvisa TPOAk i hög prevalens i bla Graves sjukdom (65%) & i övriga autoimmuna tyreoideasjukdomar (95%).
Andra humorala faktorer –> ex cytokiner är oxå av betydelse.
Frågan om vf vissa personer med predisposition för tyreodeasjukdom utvecklar Graves el Hashimotos är ofullständigt känt. En pers som haft Gravessjukdom el tyst tyreoidit/postpartumtyreoidit löper ffa en ökad risk att insjukna igen senare i primär hypotyreos.
Flera faktorer tycks samverka när en pers insjuknar i autoimmun sjukdom:

• genetisk disposition
• kända/okända yttre faktorer; mental stress, infektion, hormonella förändringar
• aktivering av immunsystemet

Graves sjukdom
Akt B-lymfocyter –> bildar Ig-G TSH-AK, TRAk –> binder & akt TSH-rec i tyreoidea –> hypertyreos pga av ökad T4 & T3produktion. Sjukdomen är vanligare vid vissa HLA-typer & i vissa geografiska områden med högt jodintag & bland pat som drabbats av “svår negativ stress”.
Specifikt för graves sjukdom = autoimmun störning omfattande:

• Cellulärt medierade mekanismer + B-cellsprokution av TRAk –> ger hypertyreos & diffus struma.
• Ögonförändringar, sk infiltrativ endokrin oftalmopati (tyreoideaassocierad oftalmopati)
• autoimmun dermopati (autoimmun hudproblem)

Hashimotos sjukdom
Dominering här ligger istället på lymfocytcellinfiltration i sköldkörteln med celldestruktion (kronisk lymfocytär tyreoidit) & fibros.
Dem inflammatoriska processen = stillsam & pat upplever oftast ej infla-symtom & SR-stegring.
I Sverige visar ~15-20% av den kvinnliga befolkningen tecken på autoimmun tyreoideasjukdom i form av positiva serumtittrar av TPO-Ak.
Sjukdomen progriderar väldigt långsamt. ~5%/år av TPOAk-pos utvecklar hypotyreos.
Tyst tyreoidit/ postpartum tyreoidit
= autoimmuna lymfocytära tyreoiditer med aktivare förlopp, dock snarlik cytologisk bild. Man ser SR-stegring & sällan tyreoidea-smärta.

Benägenhet att få autoimmun tyreoidea-sjukdom = ass med andra autoimmuna sjukdomar såsom:

• Diabetes mellitus typ 1
• kronisk atrofisk gastrist med B-12 brist
• celiaki
• alopeci (håravfall)
• vitiligo (fläckvis förlust av pigmentceller i ytterhuden, vitfläckssjuka)
• Addisons sjukdom
• tidig menopaus mfl.

= vitiligo

Det finns flera tillstånd där en ind har flera autoimmuna sjuk –> sk autoimmunt poly-glandulärt symdrom (APS)

Diagnostik

anamnes & klinisk undersökning

Anamnesen bör omfatta (viktigt tentafråga!):

• hereditet för tyreoidea- & andra autoimmuna sjukdomar
• tidigare genomgången behandling för tyreoideasjukdom, ex operation el radiojodbehandling
• post-partum tyreoidit
• tidigare extern strålbehandling mot halsregionen

Undersökning:

• inspektion av halsen –> dess kontur & skuggningar, då kan man oftast skönja tyreoideas kontur.
• tyreoideas isthmusparti kan oftast palperas i höjd med el strax nedanför ringbrosket. Då bör patienten svälja, man ska helst ha ett glas vatten för att underlätta. Vid förstorad tyreoidea kan man klart känna isthmus & de båda loberna vilka glider upp & sedan ned vid sväljningsrörelserna.
• Storlek, form, konsisten & ev ömhet samt noduli skall noteras. Har pat en liten tyreoidea kan den vara svårt att överhuvudtaget känna. Hos vissa (särskilt äldre) kan den ligga så lågt ner i jugulum och endast skjuter upp vid sväljning.

kemisk laboratoriediagnostik

S-TSH

Denna = basen i den biokemiska tyreoideadiagnostiken. Normalt TSH utesluter rubbningar med tyreoidea med få undantag.
Vid tyreotoxikos är S-TSH lågt el omätbart.
Vid primär hypotyreos är S-TSH förhöjt
Vid central (hypotalamisk/hypofysär) hypotyreos är ej sällan S-TSH normalt el tom lätt förhöjt (har då låg bioaktivitet men normal immunologisk detekterbarhet) samtidigt som patienten har konc av tyreoidehormoner som är i underkant el låga.
Heterofila AK (mot ex mus, marsvin el kanin) = vanligt hos människan –> kan påverka vissa immunomettriska TSH-metoder –> ger falskt för höga värden. Vid svårtolkade TSH-värden bör alltid laboratoriet kontaktas!
Bestäming av TSH visar ffa information om det föreligger en låg el hög ämnesomsättning. I praktiken kompletteras df analysen med T3 & T4 bestämning –> då får man info om funktionsrubbningens svårighetsgrad.

S-fritt T4, s-fritt t3

Fördelen med att mäta de fria hormonerna är för att de är obetydligt beroende av transportproteinerna. Fritt T4 är den mest robusta av dessa 2 analyser & allmänt använd. Det föreligger dock svårigheter med testets metoder för att man mäter mkt låga konc + att föreligger en ständig jämvikt med de bundna fraktionerna. ????? what??? med då påverkas de indirekt av transportproteinernas konc.

S-T4, S-T3

Totalfraktionen av T4 & T3 ger mindre bekymmer med metodiken—> föredras df. Dock är dessa nivåer känsliga för förändringar i konc av tyreoideahormonernas transportproteiner + deras affinitet för T4 & T3.
Förhöjda serumkonc av totala fraktionen av T4 och el T3 pga ökade TBG-nivåer kan bla ses:

• Kongenialt
• graviditet
• aktiv hepatit
• primär biliär cirros
• behandling med östrogen, opiater & fentiazinpreparat

Sänkta serumkonc av total fraktionen av T4 och el T3 pga sänkta TBG-nivåer kan å andra sidan ses vid:

• kongenialt
• vid levercirros
• nefrotisk syndrom
• svår allmän sjukdom ex NTI, Non-Tyreoidal Illness
• behandling med glukokortikoider & androgener

TRH-test

Den går ut på att man ger TRH injektion och sedan mäter TSH nivåerna. Vid tyreotoxikos ses ingen TSH-stegring medans man ser det hos eutyreoida. Numera används dock detta test sällan i och med att TSH- testet är förbättrat. Viss användning kan den dock ha vid misstanke om central hypotyreos.

S-tyreoglobulin (Tg)

Denna produceras i relativt stora mängder vid differentierad tyreoideacancer. Den är oxå förhöjt vid andra tillstånd—> hypertyreos, nodös struma.
Och är mkt låg el omätbar vid förhöjt intag av L-tyroxin.
Denna analys används ffa när man vill följa upp en behandling av differentierad tyreoideacancer då tyreoidea med tumör avlägsnats. I detta fall blir Tg en markör för tumörvävnad/recidiv.
Tg = starkt immunogent –> AK-bildning = vanlig –> dessa påverkar Tg-bestämning och df borde samtida mätningar av såväl Tg som anti-Tg utföras.

Antikroppar relaterade till tyreoidea

S-TPOAk

AK mot tyreoperoxidas –> viktig info om etiologin bakom TSH-stegringen & vid struma. Hos 95% av pat med kronisk lymfocytär tyreoidit (autoimmun) har dessa Ak påvisats.
Om en pat har höga nivåer av S-TPOAk –> löper hon stor risk att senare utv symtomgivande hypotyreos, spec om hon oxå har TSH-nivåer som är utöver referensen.

S-TRAk

AK mot TSH-receptorn ger info o pat hyper-/tyreotoxikos har en autoimmun orsak. Vid Graves kan den påvisas i 95% av fallen. Resten tros ha TRAk men utan att analysen lyckats fånga upp; alltså 95% sensitivitet för denna metod.
Sällsynta fall av primär hypotyreos är orsakade av blockering av TSH-receptorn av AK. Metoden kan ej skilja mellan stimulerande & blockerande AK.

S-TgAk

--> ger ej ytterliggare någon info om etiologin förutom det som fås av TPOAk. Dock som nämdes ovan så är det viktigt att känna till om pat har AK mot TG vid Tg bestämning för resultatet kan påverkas.

isotopundersökningar/ skintigrafi

patientens förmåga att koncentrera jod kan mätas genom att man tillför en liten mängd 131-I peroralt –> å akt bestäms efter 24 timmar (spårjodsupptag). Hos en pers med normal jodtillförsel kan vanligen 20-35% av given dos spåras efter 24 h. Värden under 3-5% –> tyder på att patientens joddupptag i tyreoidea är nedsatt el helt blockerat.
Detta kan ses vid:

• hypotyreos
• efter tillförsel av jodhaltiga ämnen
• ---------“---------- tyreoideahormon
• vid behandling med tyreostatika
• vid follikelcellsönderfall i samband med tyreoiditer

Värden över 35% kan man se vid:

• hypertyreos
• efter utsättning av långvarig tyreostatika behandling
• uttalad jodbrist

Denna spårjodsundersökning är ej indicerad vid utredning av hypotyreos & kronisk autoimmun tyreoidit.
Vid skintigrafi kan ävem fördelningen av isotop i tyreoidea studeras. Undersökningen utförs nuförtiden med gammakamera.
Diffust ökat upptag i tyder på –> toxisk diffus struma; Graves sjukdom
Lokaliserat upptag i ena körteln tyder på –> autonomt nodulus
Multifokal ackumulering tyder på –> toxisk multinodös struma
En avgränsad upptagsdefekt ses i inaktiva områden kan tyda på –> cysta, blödning, cancer
Vid enstaka el multipla toxiska adenom –> kan autonom funktion föreligga & pat kan vara tyreotoxisk även om det totala upptagen av 131 I i % för hela körtelt = normalt.

Övriga undersökningar för visualisering av tyreoidea

Ultraljudsundersökningar är i vana händer av stort värde vid utredning av tyreoideas avgränsning & volym & vid utredning av oklara palpationsfynd & är värdefullt vid finnålspunktion.
Vid sväljningsproblem som man kan få sköldkörtelsjukdom så kanman ta kontraströntgen av esofagus för att se om det verkligen beror på tyreoideaförstoring.
DT & MR av övre mediastinum –> till stor hjälp för att visualisera utbredningen av tyreoidea, i synnerhet inför en operation. DT bör utföras utan jodhaltiga kontrastmedel—> kan annars påverka senare radiojodbehandling av hypertyreos el försvåra tyroideacancer.

finnålspunktion

Med aspirationsbiopsi kan cellulärt material fås för mukroskopisk undersökning. Denna är obligat vid utredning av oklara palpationsfynd eller misstänkt cancer i tyreoidea; den är även värdefull vid utredning av struma, cystor & tyreoiditer.
Spec försiktighet bör iakttagas vid punktion av pat med antikoagulantiabehandling.